Perdas com fraudes contra planos de saúde chegam a R$ 34 bi, diz novo relatório do setor

As fraudes e os desperdícios causaram perdas de até 12,7% das receitas dos planos de saúde em 2022, com prejuízos estimados entre R$ 30 e R$ 34 bilhões, segundo relatório inédito lançado nesta terça (21) pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), entidade sem fins lucrativos que estuda o setor.

O setor vive hoje um cenário de contrastes. Registra a melhor marca em relação ao número de beneficiários, quase 51 milhões (26% da população brasileira), mas amarga prejuízos que levam ao aumento dos custos operacionais e das mensalidades, o que tem gerado alta nas reclamações.

Existem hoje 679 operadoras ativas no país. Em 2022, elas tiveram um faturamento de R$ 270 bilhões, com uma sinistralidade média de 89% —em alguns casos, acima de 100%, segundo o relatório.

A análise, feita pela empresa de consultoria EY (Ernst & Young), levou em conta dados financeiros dos planos de saúde em 2022, informações sobre fraudes no setor, além de entrevistas e questionários que envolveram 14 operadoras, especialistas jurídicos, de auditoria médica, empresas de tecnologia e instituições de articulação da área.

Segundo José Cechin, superintendente-executivo do IESS, houve uma mudança no modelo de fraudes que afetam o setor. No passado, elas incidiam mais nos atendimentos assistenciais, como ocorreu há oito anos com a chamada "máfia das próteses", criada para superfaturar a compra de materiais médicos.

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No esquema, empresas pagavam propina a médicos e hospitais com a intenção de influenciá-los a usar seus produtos em cirurgias, em detrimento de outros mais baratos e/ou mais adequados aos pacientes.

Já hoje as condutas criminosas estão mais concentradas em atos administrativos, como as fraudes em pedidos de reembolso e até a criação de CNPJs para esse fim. A prática envolve empregados fictícios, para quem o esquema fraudulento gera um contrato com o plano de saúde de uma operadora em situação regular.

"Criam-se atendimentos fictícios para buscar o reembolso sem nunca ter havido uma prestação de serviços real. Envolve uma verdadeira quadrilha, uma indústria de fraudadores", afirma Cechin.

No início deste mês, a Polícia Civil de São Paulo deflagrou uma megaoperação com o objetivo de apurar empresas suspeitas de atuar no esquema de reembolsos médicos fraudulentos. Em apenas um dos casos apurados, cada funcionário chegava a fazer uma média superior a cem pedidos de reembolso por mês.

Dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 13 grupos de seguradoras de saúde, mostram que de 2023 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltou de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões, um aumento de 90%.

No mesmo período, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões).

Na Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilhões, em 2023, para R$ 10,9 bilhões em 2022. Se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a variação geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilhões, segundo a entidade.

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